介護保険 主治医意見書・問診票
- 主治医意見書（入力用）［Word］
- 介護保険問診票（区変用）［Word］
- 介護保険問診票（区変用）［PDF］
- 介護保険問診票（不変用）［Word］
- 介護保険問診票（不変用）［PDF］
新型コロナウイルス感染症 発生届
- 新型コロナウイルス感染症_発生届［Excel］※2022.7.29改正
風しんの抗体検査受診票及び第5期定期接種請求書等
- 請求総括書・市区町村別請求書（入力用・マクロあり）［Excel］
- 請求総括書・市区町村別請求書（入力用・マクロなし）［Excel］
- 請求総括書（手書き用）［PDF］
- 市区町村別請求書（手書き用）［PDF］
- 風しん集合契約に係る医療機関における請求・支払の事務について（作成手順等）［PDF］
- 風しんの追加的対策（集合契約）－消費税率引き上げに伴う請求方法等について［PDF］
MRワクチン発注様式
- （様式１）医療機関→卸売販売業者提出様式［Excel］
新型コロナウイルスワクチン個別接種促進のための支援事業のご案内
支給対象期間
【第4期】令和4年10月2日（日）から令和4年12月3日（土）
【第5期】令和4年12月4日（日）から令和5年2月4日（土）
【第6期】令和5年2月5日（日）から令和5年3月31日（金）
→ 請求様式及び請求における留意事項（長野県ホームページ）
新型コロナワクチン時間外・休日の接種及び個別接種促進のための支援事業の請求
【第1期】支給対象期間令和4年4月1日～令和4年6月4日までの提出書類です。
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- 請求書・実績報告書【医療機関入力用手書き】［Excel］
- 請求書・実績報告書【診療所用（自動計算用）】［Excel］
- 請求書・実績報告書【病院用（自動計算用）】［Excel］
【第2期】支給対象期間令和4年6月5日～令和4年8月6日までの提出書類です。
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- 請求書・実績報告書【医療機関入力用手書き】［Excel］
- 請求書・実績報告書【診療所用（自動計算用）】［Excel］
- 請求書・実績報告書【病院用（自動計算用）】［Excel］
【第3期】支給対象期間令和4年8月7日～令和4年10月1日までの提出書類です。
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- 請求書・実績報告書【医療機関入力用手書き】［Excel］
- 請求書・実績報告書【診療所用（自動計算用）】［Excel］
- 請求書・実績報告書【病院用（自動計算用）】［Excel］
【共通様式】
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- 様式例：実績報告書添付用［Ｗord］（職域接種の実績を計上した場合のみ）
- 入力マニュアル［PDF］
令和3年12月1日以降の時間外・休日対応に係る請求
やむを得ない理由等により旧様式の予診票を用いて費用請求した場合
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- 旧様式の予診票の時間外・休日の請求書［Excel］